关乎3.4亿职工！医保向直系亲属共济​模式转变，个人账户将减少近4000亿元

（来源/作者：时代周报，梁施婷）

关乎3.4亿人、讨论近一年的职工医保改革方案终于落地。

4月22日，国务院办公厅正式公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（简称《指导意见》）。国家医保局副局长陈金甫在当天的政策吹风会上指出，此次制度改革的核心，是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。据了解，《指导意见》主要涉及增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等五个方面的措施。

根据4月7日国务院常务会议的要求，下一步要深化医改，增强职工基本医保互助共济保障功能，将更多门诊费用纳入医保报销，进一步减轻患者负担。各省级政府可设置三年左右过渡期，逐步有序实现改革目标。

广州市医保局一名工作人员向时代周报记者表示，医保政策会从从国家到省级再到市级逐步推进，目前广州市医保局正等待省里统一部署，并在积极做准备工作。

为退休人员减轻负担将近千亿

时代周报记者注意到，正式公布的改革措施与去年8月公布的征求意见稿并没有太大调整。具体来看，《指导意见》提出，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

目前，我国的职工医保实行“统账结合”，个人账户由单位与个人共同缴费，单位为个人缴纳的医保费有30%划入个人账户，其余70%则计入统筹账户。

这意味着改革之后，个人账户收入将会有一定程度的缩水。原来单位缴纳的医疗保险中，划归个人账户的30%没有了，100%划入统筹账户，因此个人账户的每月收入将会减少。

国家医保局公布的《2020年医疗保障事业发展统计快报》显示，全年职工医保基金收入15624.61亿元，其中统筹基金收入9221.61亿元，个人账户基金收入6403亿元。如果按照2020年的数据来估算，个人账户基金将减少约3952.1亿元，以2020年参保人数为3.44亿人计算，平均每个人账户将减少1148.9元。

目前，个人帐户主要支付普通门诊医疗费用和购药费用，统筹基金则用于住院后的报销。武汉科技大学金融证券研究所所长、中国养老金融50人论坛核心成员董登新向时代周报记者指出，之所以取消单位缴费划拨给个人账户，是考虑将来门诊不仅包括流行性疾病的报销，还包括慢性病、特殊疾病（统称门诊慢特病）的统筹报销。

《指导意见》提出，在做好高血压、糖尿病等门诊慢特病医疗保障工作的基础上，会逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

而对于年纪更大、门诊负担普遍更重的退休职工而言，董登新认为《指导措施》也很好地兼顾了到了这部分人群。“对于已退休人员，每年继续由统筹基金拨付到个人账户，拨付到个人账户的比例一般不低于当地平均退休金的2%。”

《指导意见》指出，改革后政策范围内支付比例从50%起步，并随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付适当向退休人员倾斜。不过，值得注意的是，《指导意见》中并没有具体规定起付标准和最高支付限额。

国家医保局待遇保障司负责人樊卫东表示，当改革落地，门诊保障机制全部实施的时候，初步估算这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担将近1000亿元。

专家：收支缺口应由地方财政填补

由于未来门诊统筹报销也来自医保基金，扩大门诊统筹报销的支付范围会加大医保基金收支平衡的难度。董登新认为，造成的收支缺口要由当地财政填补。“这对地方财政是一个考验，对于财政充裕的地方政府问题不大，但地方财政紧张的就有可能有困难。”

信达证券整理的数据显示，2019年有7个省份当年职工医保结余为负，分别是西藏、北京、山西、吉林、河南、福建和安徽。2019年结余率（当年结余率=当年结余/当年收入）最低的则是辽宁（8%）和天津（9%）。

31省份2019年职工医保结余（图片来源：信达证券）

对此，董登新认为，一方面要提高医保的统筹层次，另一方面对于少数欠发达地区也需要由中央政府进行转移支付。

为了更好地体现共济保障，解决参保群众“有病不够花，没病用不了”的问题，《指导意见》也规范了个人账户使用范围。

改革后，个人账户除了可以用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，还可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。

董登新认为，直系亲属的互助共济是对全社会范围内互助共济的一个补充，对于医保收支均衡也是一个制度创新。

据了解，北京、上海、浙江、广州、青岛、厦门等地已相继实施了职工医保门诊共济保障，开展了职工医保个人账户改革与门诊费用统筹的探索。对此，上述广州市医保局的工作人员表示，目前只是个别地方的小部分探索，在国家和省的政策出来之前，各地应不会有大的动作。

不过，不少网友担心，个人账户共用之后“如何证明你爸是你爸”的问题是否会再度上演？账户本人与使用人异地的问题要如何解决？本人户口与家人户口不一样又能否认定？对此，上述市医保局的工作人员表示，这些问题目前暂时还无法明确。

董登新指出，目前全国大部分省份已经实现医保基金的互联互通，医保卡的全国通将来也是大势所趋，因此直接就医、直接结算、直接拨付应该没有制度障碍和技术障碍。

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