医保基金收支及谈判分析

医保基金累计结余增速承压，控费改善支出结构进行中。

国家医保基金收入与支出多年来均保持增长，而结余率略有波动，自2017年实施医改（新农合归入国家医保） 后2017~2019年结余率从19.6%下降至14.6%，2020年至2022年有所回升，从15.4%上升至20.5%，主要为受 新冠疫情影响，患者住院门诊次数下降所致，2023年院内秩序恢复后，结余率下降至15.8%。历年国家医保基金的收入与支出增速基本保持平衡，2022年基金收入增速为7.6%，高出2.3%的基金支出增速 有5.3个百分点；2023年基金收入增速则低于基金支出增速，分别为8.3%与14.7%，收入增速低于支出增速6.4 个百分点，增速差首次高于5个百分点。

国家医保基金结余方面，2016至2023年累计结余均保持双位数增长，然而增速整体呈下降趋势，2016年累计 结余14964亿元，同比增长19.3%，到2023年累计结余47933亿元，同比增长12.4%。 医保基金当期结余相对波动较大，2016年当期结余2202亿元，同比增长19.3%，2017年由于新农合的汇入， 当期结余3391亿元，同比增长54%，其中2019年当期结余3389亿元，同比下降2.7%，首次录得负增长， 2020~2022年由于新冠疫情影响患者就医，当期结余恢复双位数高增长，而到2023年当期结余5068亿元，同 比下滑19.1%，首次录得双位数下滑。由于劳动人口结构的不断演变，老龄化趋势的加深，医保基金累计及当 期结余出现承压态势，控费措施已被提上议程。

从单月来看，医保基金当期每年会经历“两头高，中间低”的趋势特点，以2019年为例，2019年1月当期结 余438亿元，7、8月份结余为负，分别为-114亿元、-276亿元，12月结余315亿元。而从2021年开始，年中 医保当期结余的“负缺口”呈加大趋势，2021年7、8月份当期结余分别为-146亿元、-80亿元，2022年6、7 、8月份当期结余分别为-140亿元、-92亿元、-29亿元，而2023年4月至8月五个月的当期结余均为负，2024 年4月至7月，每月当期结余分别为-221亿元、-228亿元、-129亿元、-223亿元。

从药品费用占医保基金支出来看，2018年至2022年药品费用从2018年的约5800亿元，增长至2022年的6600 亿元，整体保持在6000亿元的水平。 国家医保目录收录药品方面，从2017~2023年收录药品数目逐渐增长，从2017年的2535个药品上升至2023年 的3088个药品。其中西药数量的增长较为明显，中成药保持稳定的数量，2017年医保目录中收录的西药和中 成药数量分别为1297个、1238个，2023年则分别为1698个、1390个，自2019年起，西药数量每年保持 6%±2%的增速增长，中成药数量在2020年同比增长4%之外，此后每年持平，结构上，医保目录对药品的收 录逐渐向化药、生物药等创新药倾斜。

2015年，国家首次提出药品集中分类采购，对应药品价格谈判也应运而生。同年，卫计委主导的试点谈判开 始，2017年正式开展，2018年医保局挂牌成立，医保谈判也常规化，截至2023年已完成了1+7批次国家医保 谈判。

国家医保目录调整大致分为企业申报、形式审查、专家审评、正式谈判、通过生效几个过程，每个阶段都会 对品种进行遴选并有一定的通过率，2020~2023年申报品种数分别为708、474、490、570个，最终谈判成功 品种数为119、94、91、126个，总成功率约为16.6%、19.8%、24.7%、24.9%，成功率逐年提高。

2018年为抗肿瘤药专项集采，涉及品种数较少，由于较高的临床需求，此次谈判成功率较高。此后从2019年 开始，谈判成功率逐年上升，规则逐步细化，参谈药企及医保局双方共同积累经验。整体谈判降价幅度保持 在60%左右，其中2020年较低，价格降幅为50.6%。

自2023年来，医保谈判已从单纯的药品配置逐步转向“价值购买”。医保谈判越来越多地考虑药品的临床价 值，在保障患者用药需求，以及医保基金和广大参保人员经济承受能力，即“保基本”的前提下，逐渐建立 新药全生命周期的支付标准，为创新药企可持续发展提供支付端支持。