DRG/DIP实施背景及进度情况如何？

老龄化持续加深，医保基金支出承压。

1 、DRG/DIP 实施背景

1.1 老龄化持续加深，较其他国家速度更快

我国加速步入重度老龄化。按照联合国关于老龄化的划分标准，轻度老龄化社会： 60 岁以上人口占总人口比重超过 10%，或 65 岁以上人口比重超过 7%；中度老龄 化社会：60 岁以上人口占总人口比重超过 20%，或 65 岁以上人口比重超过 14%； 重度老龄化社会：60 岁以上人口占总人口比重超过 30%，或 65 岁以上人口比重 超过 21%。根据国家卫健委的预测，2035 年左右，我国 60 岁及以上老年人口将 突破 4 亿，占总人口比重将超过 30%，进入重度老龄化阶段。

我国老龄化速度快于西方国家。根据联合国统计，1950 年各国 65 岁及以上老龄 人口占总人口比重：美国（8.2%）＞欧洲（7.9%）＞高收入国家（7.8%）＞世界 平均（5.1%）＞中国（5.1%）＞日本（4.9%）＞亚洲（4.2%）＞越南（4.1%），截 止 2021 年，从当年该数据同比增长来看：中国（+0.55%）＞美国（+0.46%）＞高 收入国家（+0.35%）＞越南（+0.33%）＞欧洲（+0.27%）＞亚洲（+0.26%）＞日 本（+0.19%）＞世界平均（0.19%），我国 65 岁以上人口比重较其他国家呈现出更 加陡峭的增长曲线。

我国从轻度老龄化到中度老龄化仅用 21 年，远快于其他国家。从 65 岁以上人口 比重超过 7%的轻度老龄化到 65 岁以上人口比重超过 14%的中度老龄化，日本耗 费 25 年；欧洲所花时长高于 46 年；高收入国家花费超过 52 年；美国花费超过 65 年，而我国仅用了 21 年，老龄化发展进程远快于西方国家。快速老龄化以及 平均寿命的延长，对我国医疗保障系统提出更高的挑战。

1.2 寿命延长，疾病发生率提升

我国人均寿命延长，但平均寿命与健康预期寿命之间的差值逐渐拉长。《柳叶刀公共卫生》在 2023 年 4 月发表预期寿命模型预计中国大陆预期寿命将继续增加， 至 2035 年预期寿命将达到 81.3 岁，其中女性 85.1 岁，男性 78.1 岁。根据《中 国老年人口健康预期寿命研究》：至 2030 年，我国 60 岁男性平均寿命与平均健 康寿命的差值为 14.2；我国 60 岁女性平均寿命与平均健康寿命的差值为 19.1， 在男性与女性平均寿命增长的同时，平均寿命与平均健康寿命的差值逐渐拉长， 或将意味着对医疗资源更多的消耗。

老龄化时代疾病发生率提升。根据 2020 年原中国银保监会发布的《中国人身保 险业重大疾病经验发生率表（2020）》，随年龄增长，2020 年定义 28 种重大疾病 （CI4）的发生率呈明显上涨趋势，且男性患病率远超女性，在人口结构老龄化持 续加深以及预期寿命与健康寿命差值逐渐拉长的背景下，未来的医疗资源将更加 稀缺，同时也或将对医保基金的支出提出更大的挑战。

1.3 人均医疗费用逐年上涨，政府支出压力提升

政府卫生支出增速最高，投入不断增加。根据《2022 年我国卫生健康事业发展统 计公报》，2022 年全国卫生总费用初步推算为 84846.7 亿元，其中，政府卫生支 出（各级政府用于卫生事业的财政拨款，包括公共卫生服务经费和公费医疗经费） 23,916 亿元，占比为 28.2%；社会卫生支出（社会医疗保障支出、商业健康保险 费、社会办医支出等）38,016 亿元，占 44.8%；个人卫生支出 22,915 亿元，占比27.0%。2022年政府卫生支出同比增长16.3%，高于社会卫生支出同比增速（9.7%） 以及个人卫生支出（8.2%）。

卫生费用占 GDP 比重与人均卫生费用占比逐年提升。截至 2022 年，我国卫生总 费用占 GDP 比重突破 7%，较其他国家仍有一定差距，根据世界卫生组织（WHO） 的数据，2021 年我国卫生总费用占 GDP 比重为 6.69%，在 WHO 成员国中排名第 90 位，在金砖国家中低于俄罗斯（7.39%）、南非（8.27%）、巴西（9.89%），高于印 度（3.28%）；我国人均卫生总费用为 843.21 美元，为世界平均水平（1322.89 美 元）的 63.74%。无论是政府卫生费用的投入还是个人卫生费用支出未来提升的空 间依旧巨大，2002 年至 2022 年我国人均卫生费用 CAGR 为 13.9%，老龄化持续加 深背景下有望维持高速增长。

1.4 昂贵医疗与药品持续萌芽

癌症治疗技术高速发展，昂贵医疗与抗癌药持续萌芽。随医学技术的高速发展， 重大疾病的治疗技术逐渐成熟，恶性肿瘤的治疗方式与药品不断萌芽，其中质子 重离子放疗（精准治疗肿瘤细胞，减少对周围正常组织的放疗剂量）、超百万一针 的 CAR-T 疗法（利用患者自身免疫系统内的 T 细胞/T 淋巴细胞来对抗肿瘤）以及 仑卡奈单抗（减缓阿尔茨海默病患者的认知能力丧失速度），均在近年获得媒 体与公众的关注，但因其昂贵的价格，目前均尚未进入医保目录。

老龄化背景下疾病发生率提升将带动相关药品的支出提升。寿命的延长叠加疾病 发生率逐年提升，恶性肿瘤与老年痴呆等适用症相关的疗法与药品需求或将持续 提升，随居民对医疗品质的需求提升，未来人均医疗费用支出或将持续提升，对 我国医疗保障体系以及居民的医疗保障的配置全面性将提出更高挑战。

 2、DRG/DIP 实施：稳固国谈与集采地位，促进医疗分级

2.1 DGR：过去的自费盈利，现在的医院成本

DRG 是我国当前平衡医疗服务质量效率以及医保支出额度的重要支付手段。疾病 诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRG），即按疾病诊断相关分组付费， 也就是将相关的疾病划分为一个组，进行打包付费，不再像过去一样按项目或单 病种逐项付费。

DRG 实行收付费一体化以及打包付费。过去我国医保主要的付费方式为按项目付 费，即患者住院产生的手术费、住院费、检查费、药品费等费用均根据医保报销 目录、诊治过程中使用的药品、服务项目以及耗材的数量和比例报销进行结算， 剩余的费用则由患者本人承担，为后付制；而在 DRG 支付方式下，患者就医一旦 诊断结果与医疗方案确定，医疗机构将事先预知医保基金可覆盖的费用标准，转 变为预付制。

医保支付标准限制下，医院的收益主要由成本决定。DRG 的具体模式可以简单理 解为：当实际费用超出医保支付标准时，医院将自付超出的部分；当实际费用低 于医保支付标准时，结余部分归医院所有，也就是医院的盈利。过去医院的盈利 项目主要来源于药品与医疗耗材以及检查等，但在 DRG 支付模式下，过去的盈利 项目将变为医院治疗患者的成本。

过去的自费的盈利，将成为未来医院的成本。通过一个简单的案例来说明 DRG 实 施前后按项目付费方式以及按病种付费方式的区别：假设某种手术在医保目录内 发生的费用为 6300 元（手术费 800 元、病床费 1500 元、药品费 4000 元），患者 自费项目合计 2000 元，假设医保按照 70%支付，该病种在 DRG 下的支付标准为 5000 元。

患者自费项目越高，医院成本越高自付亏损部分扩大。从上述案例可见，过去在 按项目付费的模式下，医院可通过多开自费药以及检查项目等方式增加盈利；在 DRG 支付模式下患者自付部分需要先从支付标准中扣除，剩余部分按照医保规则 进行支付。无论是按项目付费还是按病种付费，患者自付部分未发生任何变化， 但在 DRG 支付模式中多开自费项目反而使得医院获得的医保支付部分大幅下降， 最终自付亏损。

2.2 DIP：更加细致的颗粒度，促进医疗分级

DIP（Diagnosis-Intervention Packet）也是一种医保支付方式。其核心是利用 大数据优势，根据疾病的诊断和治疗方式的共性特征来客观分类病案数据，从而 在一定区域内形成每个疾病与治疗方式组合的标准化定位。DIP 的本质与 DRG 一 致，区别在于其更加精细的疾病划分与诊疗方式分组。

DIP 分组将结合疾病的治疗方式，较 DRG 分组更加细致。DIP（1.4 万+个组别） 在一定程度上弥补 DRG 因分组粗糙（618 个组别）可能带来的错杀缺陷，比如针 对于同一种疾病因病情进展程度不同采取保守治疗与手术开刀治疗应该是不同 的限额，DRG 下可能为同一限额，而 DIP 则可以更细致依据“疾病诊断+操作方 式”的不同组合进行聚类分组。

DRG/DIP 支付模式的前期铺垫为国谈与集采。上文提到的医保改革措施中的国谈 与集采，最终目的为将某种药品价格压降到最低。药品从上市到最终进入医保或 国家带量集采中标过程中将经历国谈申报、国家医保谈判、续约调价、专利若过 期也将调整价格、期间如有仿制药上市也需要调整价格，在一系列谈判与调整后， 药品最终的价格下降幅度较大，最高下调 80%至 90%均为正常现象，如第七批国 采中奥美拉唑降幅达 95%。2023 年末，北京市医疗保障局开始推行 DRG 付费和带 量采购联动管理，发挥政策协同效应，进一步降低采购成本。

DRG/DIP 支付模式不鼓励自费，良性循环稳固医保国谈与集采地位。本质上再次 稳固国谈与集采的地位，先行的国谈与集采通过量的谈判为患者提供价格更低的 药品，同时为医药企业提供以价换量的机会，通过降低价格进入医保换取更多符 合适用症的患者，提升药品销量。过去的“大处方”乱象通过多开自费药将降低 医保目录内药品的使用，不利于带量集采等环节，因此 DRG/DIP 支付方式不鼓励 自费，倒逼医院重新回归目录内药品，稳固医保国谈与集采的地位，增加医保以 量换价的谈判筹码，形成良性循环。

DRG/DIP 未来将持续促进医疗分级。由于病种分值的出现，未来大医院会将主要 精力投入分值更高的疑难杂症上，接收 DRG 点数高的病例，将病床都留给点数高 的严重的病例，追求更高的利润，对简单手术偏好将会降低。DIP 鼓励重症、疑 难杂症在大医院就医，轻症等常见病在小医院就医，促进医疗分级。