中国医改有何进展？

2024 年是中国进一步深化医改的关键年份，“三医联动”医改有望获得进一步加强和推进。

1. 医药：集采进入常态化，2024 年改革重点为创新药定价

1.1 药品集采：大品种已完成集采，降价幅度趋缓

根据国家医保局数据，2022 年所有医疗机构通过集采平台采购的药物种类为 3859 个，同比 2021 年增长 2.9%。其中，西药和中药药品采购数同比 2021 年分别增长 6.7%和 0.5%。根据医保局数据， 2022 年，全国省级集采平台采购的订单总金额为 10620 亿元，比 2021 年增加 1050 亿元。根据 我们的测算，2022 年通过集采平台采购的药品占全国医疗机构总用药金额比例已经达到 67%。其 中，西药（化学药及生物制品）8620 亿元，中成药 2000 亿元，分别比 2021 年增加 950 亿元和 100 亿。

10 月 13 日，上海阳光医药采购网发布第九批药品国家集采公告：本次集采共涉及 42 个品种，包 括来那度胺、乌拉地尔、阿立哌唑等重磅产品。第九批集采整体延续了此前的方案，但也出现了一 些细节上的重要变化，如本次采购周期延长到了四年（之前为 2 年）。此外，第九批集采还出台多 项优化政策，防止参与投标的企业之间弄虚作假等违规行为。根据 11 月 6 日公布的结果，此次集 采有 41 种药品中标，拟中选药品平均降价 58%，预计每年可节约药费 182 亿元。第九批集采平均 降价幅度比较高，主要在于：1）注射剂占比较高；2）至少 5 家企业参与的竞争格局也比之前几批 竞争激烈。 截止到目前，医保局进行的化药国家集采，其中涉及到产品销售规模最大的是第五批，高达 866 亿 元。第五批集采是注射剂一致性评价规则出台后的首批国家集采，参与国采的注射剂大品种较多。 据统计，第九批集采品种的销售规模仅为 263 亿元。随着药品大品种逐渐完成集采，集采对行业的 影响开始逐渐减弱。 从品种来看，第九批国采，治疗领域涉及品种最多的是神经系统药物，占了近 1/5（19%，共 8 个 品种）。消化/代谢（17%）、抗感染（14%）品种数量分别位居第二、三位。从前八批集采品种来 看，抗感染、消化/代谢和心血管产品位居前三位。第九批国家药品集采涉及 42 种药品，覆盖高血 压、糖尿病、抗肿瘤、抗感染、胃肠道疾病、心脑血管疾病等 11 个治疗大类。由此可见，国家药 品集采的药品覆盖范围越来越广，从一开始的以覆盖大品种为主，到现在已经覆盖至临床认为有必 要覆盖的品种。从第九批开始，四年的供货期也意味着集采规则开始向稳定企业与市场预期出发； 而四年时间也将使得市场格局重新洗牌。

数据显示，国谈（促创新）与国采（仿制药提质降价）的效果非常明显，通过国家集采将仿制药剩 下来的空间基本上给国谈产品占据。目前看，两者的整体份额还有差距，即国谈的整体份额略小于 国采省下来的金额。

1.2 创新药：药物上市初期按市场化导向的定价改革将有助于投资者情绪的修复

2023 年 11 月 1 号，国家医疗保障局医药价格和招标采购司副司长翁林佳表示，国家医保局正在调 整创新药的定价政策，将围绕创新药的全生命周期来制定药品价格的形成机制。翁林佳表示，在创新药上市早期，应该对药品价格采取宽松管理，赋予其更宽松的市场调节政策；当创新药品进入生 命周期中期后，相关部门应开始更多关注其可负担性，让患者的病痛能够在合理价格范围内得到解 决。 创新药产业存在研发周期长、失败概率高、研发投入大等特点，在创新药上市早期，企业面临短期 内通过商业化收益收回成本的压力。德勤从 2013 至 2022 年持续跟踪全球头部跨国药企，发现创新 药的平均研发成本总体呈现增长趋势，中位平均研发成本在 2020 年达到峰值 24.31 亿美元，2022 年再次恢复增长至 22.84 亿美元。由于社会资本的逐利属性，如果创新药不能通过市场化定价来保 证适度的回报，其投资热情必然受到负面影响。如果政府直接制定新药的价格，市场就会变得不可 预期，不可预期就意味着风险。有专家曾提出，新药定价应当由企业自主决定，比如允许企业与医 疗机构协商确定新药价格。相比之下，美国经过长期发展虽然形成了药品自由定价模式，但是该模 式以 PBM(药品福利管理机构)为核心，涉及极其复杂的协议链和资金链。

2023 年 4 月，在《新冠治疗药品价格形成指引》（以下称《指引》）基础上，我国医保部门已经 开始探索创新药上市早期阶段的定价，从而逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制。根据《指 引》，新冠治疗药物依法实行市场调节价，由医药企业自主制定销售价格；企业在申报价格构成时， 必须提供制造成本、期间费用、销售利润、税费等价格构成要素信息和测算方法（包括原辅包材、 人员工资、研发费用等）。《指引》同时规定，触发下列条件的，申报企业应及时对首发价格进行 再评估，并履行相应的调价：1）自正式挂网之日起首年内每满 3 个月，一年后每满 6 个月；2）实 际或可期望的季度/年度销售数量达到参考标准（门诊处方量达到 1000 万人份；零售渠道（包括互 联网平台）达到 2000 万人份；3）创新性和经济性评价的对照药品降价幅度超过 30%；4）该药品 国际价格中位数下降超过 10%；5）进口药品转本地化生产；6）因严重、特别严重的价格失信行为 按规定剔除虚高价格空间；7）其他价格形成因素出现显著变化，包括但不限于原料药成本、期间费 用率等。《指引》强调企业自主定价原则，突出激发创新活力，鼓励企业持续研发。《指引》重点 通过提高新冠治疗药品可及性，更好平衡各方利益，维护公众健康权益。 创新药医保支付环境同样获得改善。2023 年 7 月 21 日，国家医保局公布《谈判药品续约规则》及 《非独家药品竞价规则》，对于创新药续约的规则进行进一步的细化。规则核心主要有两点：1） 降低了续约谈判产品的价格降幅；2）提高了每个产品医保基金可负担的额度基数。 而目前看，国家医保局已不单纯地追求医保支出费用的下降，而是开始注重医保控费和鼓励生物医 药行业发展的平衡。我们认为，随着国内压制创新药发展的不利因素逐渐消除，同时外部美联储加 息预期缓和，我国创新药估值有望重回上升通道。

1.3 器械与生物制品：行业集中度上升+国产替代驱动业绩增长

2020-2021 年，医保局开始探索高值耗材和生物类似药领域试点集采，标志着集采开始往纵深发展。 其中，冠脉支架是第一个全国集采的高值耗材，胰岛素是第一个全国集采的生物类似药。2019 年 7 月，国务院办公厅发布《治理高值医用耗材改革方案》，要求完善价格形成机制，降低高值医用 耗材虚高价格；2022 年 3 月，国家医保局联合各部门印发《关于开展国家组织高值医用耗材集中 带量采购和使用的指导意见》，明确集采品种范围为部分临床用量较大、采购金额较高、临床使用 较成熟、市场竞争较充分、同质化水平较高的高值医用耗材。2020 年 11 月 5 日，冠脉支架第一轮 国采结果出炉，拟中选产品平均降幅 92.5%。而到 2022 年 1 月底接续采购结果落地，由于采用了 申报价格不高于最高有效申报价即可中选，且不进行差额淘汰，因此中选产品价格平均上涨 25.3%， 体现了集采规则的改良化趋势。此后在高值耗材领域又相继进行了人工关节（2021 年）、创伤 （2022 年）、脊柱（2023 年）等集采。2023 年 9 月 14 日，医保局又开展了人工晶体类及运动 医学类医用耗材集中带量采购。11 月 30 日，医保局公布集采结果显示价格降幅开始缓和：人工晶 体类耗材平均降价 60%，运动医学类耗材平均降价 74%。

在生物类似药领域，医保局通过规则创新，比如将产品性能进行更细致合理的分组；竞价规则从单 纯的价格比拼，转为综合价格、医疗机构需求及企业供应能力综合考虑等，有效地避免了恶性竞争， 使降价幅度相对缓和。我们认为，集采政策将在保护企业合理利润的基础上进行控费，引导行业良 性发展。 我们选取了冠脉支架（微创医疗、蓝帆医疗），创伤+脊柱（威高骨科、大博医疗），关节（春立医 疗、爱康医疗）和胰岛素（通化东宝、甘李药业）领域的代表性公司，研究集采对于公司业绩的影 响。其中，微创医疗和蓝帆医疗我们仅研究涉及集采的相关产品线收入变化。从这些公司收入增速、 利润增速和毛利变化来看，相关产品集采后，终端价格都出现了大幅下滑，导致产品毛利率水平都 出现下滑。 从财务数据来看，带量采购发生的当年公司业绩都有明显负面影响，比如冠脉支架（2020 年）、 创伤/脊柱（2022 年），胰岛素（2022 年）。从定期财务报表来看，我们可以发现支架类企业的业 绩修复时间基本在 1.5-2 年。相比而言，关节的集采对企业收入、利润增长影响并不显著，相关公 司收入在 9M23 均出现一定幅度的增长。其中，春立医疗 3Q23 年收入、利润增速为 33.34%和 3.45%。我们认为关节产品收入增长主要原因系国产替代加速，以及疫情后医疗服务复苏叠加医疗 费用降低驱动关节手术量快速增长。量的增长弥补了关节产品价格的下降。创伤类产品在经历 2022 年终端价格下调后，进一步压缩了经销商的利润空间，因此 9M23 行业的收入、利润增速同比大幅 下滑。考虑到创伤和支架的行业竞争形势类似，我们预计随着行业集中度的进一步提升，创伤行业 的收入、利润增速有望从 4Q23 开始复苏。

同样的情况也出现在胰岛素企业报表上。由于胰岛素集采结果执行时间是 2022 年 5 月，所以 2022 年下半年开始拖累企业的业绩增长。3Q23 通化东宝和甘李药业的利润增速同比已经出现大幅反弹 （YoY 分别同比增长 25.04%和 162.09%，而 3Q22 同比增速分别为-44.08%/-143.36%），显示胰 岛素企业业绩已经走出谷底。根据行业季度净利润增速情况来看，通化东宝和甘李的业绩修复时间 约为 4-5 个季度。 由此可见，带量采购虽然在当年会对企业业绩增长产生负面影响，然而考虑到行业集中度上升、进 口替代等影响，负面影响一般持续 1-2 个财务年度，之后相关企业业绩有望企稳重回增长通道。

2.医保：改革方向从控费转变为满足就医、购药可及性

2.1 医保个账改革：提高资金利用效率成为改革目标

根据国家医保局数据，2022 年职工医保个人账户收入 7633.10 亿元，同比增长 6.9%；支出 5685.39 亿元，同比增长 4.7%；个人账户当期结存 1947.71 亿元，累计结存 13712.65 亿元。从近 五年个账变化来看，医保个账累计结余增速较快（2018-2022 年，结余增幅达到 88%），个账资金 利用效率较低。

医保个账改革的主要措施

2021 年 4 月 22 日，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导 意见》（下称“指导意见”），职工医保的个账改革正式启动。根据《指导意见》，改革职工医保 个人账户，其目的是为了“建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人 员医疗费用负担，实现制度更加公平及可持续”。从政策层面看，医保的个账改革包括三个层面的 制度改革：1）门诊共济个账改革；2）将药店纳入门诊统筹管理；3）门诊统筹与门诊慢特病、双 通道、大病医保的衔接。这三大政策相互影响和衔接，而医保个账改革是本轮医保改革的起点，因 此医保个账改革对行业的影响也必将是全方位的。 根据《指导意见》，医保个账改革的主要措施包括：1）增强门诊共济保障功能：逐步将多发病、 常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围；2）改进个人账户计入办法：单位缴纳的基本医疗 保险费全部计入统筹基金；3）扩大规范个人账户使用范围：可以用于支付参保人员本人及其配偶、 父母、子女在定点医疗机构、定点零售药房发生的由个人负担的医疗费用.

医保个账改革：长期利好专业化药房发展

虽然医保个账改革从资金流向上看，仅仅是把单位缴纳的职工医保部分纳入统筹账户，因此个人账 户表现为金额减少。然而，医保局把个人账户使用范围扩大到直系亲属，而且个人账户仍然可以在 定点药店支付药品，因此受惠人群扩大。统筹账户获得新的资金增量，必然带来市场增量。但统筹 账户使用的资格认定、处方流转和支付结算都有严格的规定。因此，医保个账改革后，将带来患者 的就医行为及购药渠道的变化。 根据现行政策，职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费比例为职工工资总 额的 5-7%，职工缴费比例为本人工资收入的 2%。其中，用人单位以上一年度职工月平均工资总额 为缴费基数，职工个人以本人上年度月平均工资收入为月缴费基数。如果缴费基数低于上年度职工 月平均工资的 60%，以职工月平均工资的 60%为缴费基数；高于职工月平均工资 300%以上部分， 不计入缴费基数。根据我们的推算，如果 2024 年医保个账改革全部落地后，个账结余每年将下降 1500 亿左右。

因为医保个账仅能用于医疗机构和药房消费，因此我们下文将个账改革对其影响进行分别讨论。

1）医疗机构：普通门诊统筹结算带来门诊业务增量。从卫生健康统计年鉴来看，近几年公立医院用药结构发生显著变化。门诊部的用药比例占公立医院 的药品收入比例显著上升，从 2012 年占比 39%上升到 2022 年占比 47%，上升了 8 个百分点。医 药云端工作室根据 2023 年数据推算，医疗机构人均医保统筹结算金额大约为 104.85 元/人次，而 职工医保参保人在药店人均实现统筹结算金额为 48.41 元/人次。从结算总金额来看，由于医疗机构 的结算人次大约是零售药店的 15 倍，因此医疗机构实现门诊统筹结算金额是零售药店的 32 倍。由 此可见医疗机构仍然是医保个账改革最大的获益方。

2）零售端：产品多元化和服务多元化是零售药房发展的方向。近年来，医保个账在零售药店端的支出总体呈现平稳状态。2019-2022 年，医保个账在药店支出占 比维持在医保总支出的 15%左右。从医保个账支出变化来看，2022 年支出与 2018 年相比增长 51%；其中，受到疫情影响，医保个账支出 2020-21 年出现一定程度的下降，然而 2022 年受疫情 防控放松影响，强劲增长 20.5%。根据中康在线，2019-2021 年，个人账户在零售药店购药支出基 本稳定在 2000 亿元左右，同时，全国药品零售市场规模持续提升，因此个人账户对零售终端的贡 献率呈下降趋势（2019 年为 44%，2021 年为 42%）。 中康在线 2021 年一项消费者定量调研显示，有超 63%的职工医保消费者在零售药店购药时，每次 都会使用医保支付；在药店无法提供医保支付服务时，有近 50%的受访者表示有影响（当次仅买必 要药品”（41.7%）及“当次购药仅挑选便宜的药品”（5.9%）），有近 30%的受访者表示会放弃 在该门店购买。由此可见，医保对于患者在线下购药消费活动有相当大的影响力。

目前线下大部分零售药店仍是以个账资金为主，统筹资金在药店的支付占比增长还需要一个过程。 虽然随着线下就医的恢复以及医保缴费结构性变化，零售端可能流失一部分客户。长期看，考虑到 零售药房纳入门诊统筹管理带来的家庭共济个账收入，同时医保支付范围延伸至医疗器械及耗材， 有望对冲个账改革对药店带来的客流下降的不利影响。此外，医保个账在零售端购买 OTC 药物也有 望获得政策支持。2023 年 4 月，上海市医保局取消了 OTC 购药数量与次数、金额限制。2023 年 9 月，深圳市医保局取消了医保个账在定点零售药店购买非处方药、家庭成员共济使用等方面的门 槛线。我们预计，医保个账+统筹在零售端的支出将稳定在 2000 亿左右的规模。 从影响零售端处方药销售的重大政策来看，门诊慢特病是按病种来进行保障，双通道主要是针对国 谈药物，而门诊统筹则是按人头付费的方式来管理。几大医保政策叠加在一起，零售药店迎来了全 新的医保支付时代，患者的流向、流量，药品购买场景及支付方式都将发生重构。在这个过程中， “门诊慢特病”、“双通道”药品成为零售端获客的关键，也是提高消费者粘性的关键。我们认为， 在医保支付改革相关配套政策的推进下，零售药店的发展大方向，一是专业药房，二是大健康药房， 即药店在做好专业之余，还需要做到产品多元化、服务多元化。

2.2 异地就医：有望带来医保支出增量

政策支持，国家层面高度重视

所谓异地就医，通常是指参保人员由于各种原因在其参保地以外的地方发生就医的行为。党中央国 务院高度重视基本医保异地就医结算体系建设，早在 2009 年新医改方案中即提出以异地安置的退 休人员为重点改进异地就医结算服务。2016 年，《政府工作报告》首次提出“加快推进基本医保全 国联网和异地就医结算”的要求，并在随后五年（2017 年-2021 年）连续对这项工作进行部署。 2020 年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》出台，将“异地就医直接结算服务” 作为优化医疗保险公共服务的重要内容。2022 年国家医保局、财政部《关于进一步做好基本医疗保 险跨省异地就医直接结算工作的通知》公告，提出明确工作目标：2025 年底前，跨省异地就医直接 结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用持续强化。 在大量的政策扶持与全国各地的层层落实下，异地就医结算工作已经取得了阶段性成果，在 2021 年已基本实现市内无障碍异地就医。省内和跨省就医直接结算平台的构建也使得异地就医人员的住 院费用能够得到即时结算。其中医保基金可以通过减轻个人负担、提供优惠政策、拓宽就医渠道和 优化服务流程等方式提高人民群众的医疗保障水平，刺激他们更积极地就医，进一步释放人民群众 就医需求。

备案流程简化将促进异地就医快速发展

目前，我国异地就医申请流程正处于不断优化与完善当中，并依托国家医保服务平台 APP、国家异 地就医备案小程序，方便参保人线上办理异地备案。其他异地就医流程的优化措施还包括：优化补 办备案服务，保障异地就医群众正常享受医保待遇；扩大备案范围至高血压、糖尿病等 5 种门诊慢 特病患者；未异地备案的急诊抢救参保人员可视同已备案；允许跨省长期居住人员在备案地和参保 地双向享受待遇。我国异地就医实行的备案与欧盟跨境就医中的“预先授权( prior-authorization) ” 相类似，是一种平衡参保人利益和相关医疗保障体系财政利益的有效工具。 我们认为，简化异地就医流程将有效促进异地就医服务的增长。2021 年 3 月，《中国卫生政策研 究》有研究显示，异地就医是否可以“免备案”成为我国异地就医医保管理体系优化与完善的重要 问题；取消备案会促使更多的本地参保人异地就医，且异地住院总费用显著增加，对医保基金总支 出的影响并不显著；对“异地”与“本地”患者实施差异化的支付水平有助于降低医保基金支出风 险。

异地就医有望在 2028 年形成近 4000 亿医保支付规模

近年来，国家异地就医结算能力显著提升。进一步推进异地就医政策已成为当前适应人口流动和新 型城镇化建设背景下提升基本医疗保险制度受益水平的重要制度安排。截止 2022 年底，住院费用 跨省直接结算 568.8 万人次，涉及医疗总费用 1278.27 亿元，医保基金支付 762.33 亿元；门诊费 用跨省直接结算 3243.6 万人次，涉及医疗费用 76.80 亿元，基金支付 46.85 亿元。我们预测，我 国异地就医有望在 2028 年形成近 4000 亿医疗市场规模：

1）异地就医住院费用直接结算规模不断增长。根据国家医保局，9M23，全国住院费用跨省联网定点医疗机构达 7.82 万家；住院费用跨省直接结 算 312.42 万人次，减少个人垫付 362.01 亿元。2020-9M23 年，结算人次和定点医疗机构同比增 速分别为 10%/47%/29%/-26%和 61%/19%/19%/28%。住院费用跨省结算人次和定点医疗机构数 的增长已经从前期政策放开驱动，转为由患者就医需求进一步释放驱动。其中，2020 年和 9M23 年结算人次同比增速放缓，可能主要受疫情影响；而定点机构数量的持续增长显示医疗机构对该业 务的乐观预期。2019-2022 年，住院费用跨省直接结算人均费用变化增速略有降低，我们预计主要 受医保控费等因素影响。

基金医疗费用垫付有效地减轻了个人就医负担。根据医保局数据，从医疗费用构成来看，2018- 2022 基金支出基本维持在 59%左右的比例，一直大于个人支付的占比。从基金支付和个人支付的 YoY 增速来看，两者增速基本保持一致，其变化方向与异地就医人次变化有关。我们认为，2019 年 出现大幅增长主要由于 2019 年国家异地就医备案小程序开发上线，极大提升了异地就医人次的增 长。 2018-2022 年 异 地 就 医 住 院 人 次 CAGR 、 医 疗 费 用 CAGR 、 基 金 支 出 CAGR 分 别 为 44.13%/41.44%/41.81%。根据我们的预测，如果未来异地就医人次、医疗费用、基金支出增长 CAGR 都为 30%（增速低于其 2018-22 年的 CAGR，主要原因我们认为国家可能会出台相应的费用 控制政策），到 2028 年我国异地就医住院人次、医疗费用、基金支出将分别达到 2700 万人次 /6170 亿元/3680 亿元。

2）异地就医门诊费用直接结算范围进一步扩大。2019 年，异地就医直接结算的范围从住院推广到门诊，并首先在长三角地区、西南 5 省进行了试 点。2021 年初又全面打通京津冀地区，并进一步扩大试点范围，新增山西等 15 个省作为国家门诊 试点省份。截至 9M23，所有统筹地区都开通了异地就医门诊费用直接结算服务，以及高血压、糖 尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等 5 种门诊慢特病相关治疗费 用的结算服务。 从参与异地就医门诊业务的机构来看，截至 9M23，定点医疗机构数量为 17.53 万家（同比增长 130%），定点零售药店数量为 31.24 万家（同比增长 49%）。我们认为，2022-2023 年参与异地 就医门诊业务的机构数量实现大幅度增长的主要原因是国家政策推进所致，包括：统一住院、普通 门诊和门诊慢特病费用直接结算政策，进一步扩大异地就医直接结算覆盖范围，实现每个县至少有 一家定点医疗机构能够直接结算等。从异地就医门诊基金人均支付费用来看，2020-2022 年基本稳 定在 150 元左右。 经过前期推广工作后，我们预计异地就医门诊人次和异地就医基金支出仍将处于较快增长。我们预 计，如果 2023-2028 年异地就医门诊人次和异地就医基金支出增长 CAGR 都为 40%（假设主要基 于异地门诊业务刚启动，2019-22 年 CAGR 增速超过 200%。而且异地门诊的成本和病人就诊的频 率都远高于异地住院），到 2028 年异地就医门诊人次和异地就医基金支出将分别达到 2.44 亿人次 /353.1 亿元。

根据我们的预测，到 2028 年我国异地就医住院医疗费用将达到 6170 亿元，其中基金支出为 3680 亿元，而到 2028 年异地就医门诊基金支出将达到 353 亿元。因此，在国家大力推进异地就医政策 后，有望推动医保基金支付达到近 4000 亿市场规模。

推进异地就医将有助于提高人民健康水平

异地就医直接结算作为一项惠及民生的重要工程，经过多年的发展与完善已取得了一系列成效，极 大程度上方便了患者，增加了参保人获得优质医疗资源的机会。由于我国居民医疗服务需求弹性较大，异地就医直接结算显著降低了患者医疗费用的自付比例，在没有增加医疗负担的情况下，该政 策释放了居民医疗服务需求，提高了医疗资源利用率。国家将优化和完善异地就医直接结算制度作 为改革的重要抓手之一。 我们认为，我国推进异地就医的重要性在于：

1）有效提升了我国居民的健康水平，有利于促进社会公平。2023 年 6 月，《财经研究》一项研究结果显示，1）异地就医具有显著的健康效应，有效提升了居 民的自评健康状况；2）异地就医对农村居民、低教育水平居民和低收入居民的健康状况影响更显 著，其提升了弱势群体的健康水平，缩小了不同群体之间的健康差距；3）异地就医显著提升了参 保居民对优质医疗资源的利用率，并释放了医疗服务需求，显著提高了患者的住院总费用、次均费 用和自付费用。因此，异地就医较好地保障了参保居民医疗保险权益和医疗资源利用的公平性和可 及性。

2）推进异地就医有望释放群众医疗服务需求。根据国家统计局，2022 年我国跨省流动人口高达 1.25 亿，因此流动人口异地就医需求不容忽视。 然而，我国各地差异化的医保管理政策与异地就医行为存在着制度矛盾，降低了参保人异地就医的 可及性。因此，异地就医的医保管理与支付政策已成为新时期我国医疗卫生体制改革与发展的核心 内容。 异地就医直接结算降低了居民就医负担，释放了医疗服务需求。2021 年 6 月，《中国卫生经济》 一项研究显示，江苏三地的异地就医患者医疗费用显著高于本地患者。实现异地就医直接结算的全 覆盖，将显著提升全国跨省流动人口的就医可及性，并且为在三年内（2023-25，根据 2022 年政府 工作目标）全面建立基本医疗保险门诊共济保障机制创造了条件。城乡基本医疗卫生公共服务均等 化是影响人口流动和人口城市化的重要因素，对于进一步推进城市化具有重要意义。

3）有助于提高医保基金的使用效率。异地就医将导致参保地医保基金支出增加，提高基金使用效率。2023 年 5 月，《中国医疗保险》 有一项研究显示：异地就医住院费用直接结算政策的实施对住院总费用未产生显著影响，但对住院 医保报销费用产生了显著影响。研究还显示，异地就医政策会导致人均住院医保报销费用提高 4009.45 元/次。20221 年 6 月，《政策与评价》报道了一项关于“异地就医直接结算背景下就医 选择及住院医疗费用影响因素研究”显示：大多数患者在异地就医时会选择三级综合医院，同时住 院天数低于 21 天的患者更倾向于异地就医，而疾病严重程度对是否异地就医的影响具有显著性。 根据《2020 年国家医疗服务与质量安全报告》，流出患者数量最多的地区分别是安徽、河北、江 苏、浙江、河南；流入患者最多的地区则分别是上海、北京、江苏、浙江、广东。例如，上海三级 医院收治的住院患者中有 40.12%来自于省外，主要是江苏（12.09%）、浙江（7.98%）和安徽 （6.67%）。我们认为，优质医疗资源集中的省市应提高医疗服务效率，缩短住院天数；医保经办 机构应通过配套改革医保支付方式和支付标准，引导患者基层就医；同时应强化医保监督，规范异 地就医诊疗行为。随着政策框架的优化，我们认为异地就医将增加医保支出，同时医保基金使用效 率将得到提高。

然而，由于各地医保支付方式的不同，我们认为异地就医也可能增加个人医疗负担。目前我国医保 支付方式对异地就医患者仍采用按项目付费，但对于本地患者已基本实现按病种付费、DＲG 付费 等方式，因此，本地与异地患者支付方式的差异可能会导致就医地医疗机构通过为异地就医患者提 供更多的医疗服务而获得更多收益，导致异地就医医疗费用增加。然而，异地就医导致的个人医疗 负担增加属于患者主动行为，与医院大处方、大检查导致的被动个人医疗负担增加不同。异地就医 导致的个人医疗负担增加属于患者为了获得更好的医疗服务而付出的成本，因此患者有更好的就医 体验。 因此，异地就医影响了患者就医行为，提高了医疗资源的使用效率和居民总医疗费用支出。2022 年 3 月，《医学与社会》报道，从患者疾病类型来看，所有异地住院患者中肿瘤患者与循环系统疾 病患者的占比分别为 43.1％和 13.3％，且这两类疾病患者的住院费用显著高于其他疾病患者。这可能与我国异地就医住院费用直接结算遵循“就医地目录、参保地待遇”，而各统筹区三大目录的差 异主要体现在国家谈判抗癌药和医用耗材支付范围及支付标准的不同，使得患者更倾向于选择医保 目录更宽的省市就医有关，从而导致个人医疗负担也相应地增加。

3. 医疗：高质量医疗服务将刺激就医需求增长

3.1 公立医院公益性改革：提高医院经营效率

公立医院改革是医疗改革的核心环节

由于公立医院在我国卫生事业中居于主导地位，我国政府一直将公立医院改革作为历次改革中重要 环节。由于医疗服务是一种具有强烈公益属性的私人产品，因此公立医院的公益性改革必须坚持公 平与效率统一，协调政府和市场的关系。我们认为，公立医院公益性主要依靠其提供医疗服务的公 平性、可及性、适宜性以及整体运营效率来体现。 自 1992 年公立医院引入市场化运作模式后，卫生资源总量及利用率大幅提高，然而由于对经济利 益过度追求，导致“看病难、看病贵”问题突出、医患矛盾严重。1997-2020 年，公立医院改革运 行机制的改革以取消药品和耗材加成为标志，到 2019 年底，公立医院“以药补医”机制全面破除。 2009 年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》首次提出了要实现“人人享有基本 医疗卫生服务”的公益性改革目标。2021 年 3 月 19 日，卫健委通报了 2019 年度全国三级公立医 院绩效考核国家监测分析有关情况，为推动公立医院高质量发展提供了基本参考。 2021 年 5 月 14 日，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，标志着公立医院 改革进入了新的以公益性为导向的高质量发展阶段。2009 年新医改以来我国公立医院改革的驱动 力主要是来自外部政策压力，而非来自医院组织内部。然而随着 2021 年新发展阶段的到来，公立 医院改革将进入管理驱动的变革时代。

以公益性为导向深化公立医院改革的主要内容

根据 2023 年《深化医药卫生体制改革 2023 年下半年重点工作任务》，以公益性为导向深化公立医 院改革的重点内容主要包括：推进医疗服务价格改革和规范化管理，深化公立医院薪酬制度改革， 加快推进公立医院高质量发展，全面加强医药领域综合监管。

公益性公立医院改革对医疗行业的影响

目前我国医改已进入深水区和攻坚区，公立医院改革作为此轮医改的重点任务正稳步推进。2023 年之前的改革主要通过取消药品加成、加大政府财政投入补偿机制、集中采购等政策，提升了医疗 服务能力、控制了医疗费用增长、提高了技术劳务价值。但是，由于围绕公立医院公益性的财政、 物价、医保政策不完善，因此公立医院新运行机制还有待进一步巩固和完善。公立医院改革将为我国医疗卫生事业发展注入新动力，即通过政府投入、医疗价格、医保支付、薪酬分配等综合改革， 通过完善公立医院公益性以调动医院积极性、实现医疗保障可持续性。 我们认为，公立医院公益性改革对医药行业的影响包括：

1）改变公立医院的绩效评价模式，兼顾公平和效率。2015 年，我国首次提出了政府要建立以公益性为导向的公立医疗机构绩效评价指标体系，主要包 括功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、财务管理、成本控制和社会满意度等考核指标。进 一步深化公立医院公益性改革，必须从社会效果（改变看病难的问题）和经济效果（改变看病贵的 问题）两个方面入手。

2）政府应将加大投入，落实医保结余留用政策。完善政府对公立医院的补偿机制是实现公立医院公益性的重要保障，主要包括两个方面：对医疗费 用的补偿；对医务人员薪酬的补偿。完善政府对公立医院的补偿机制的意义在于：解除公立医院后 顾之忧，使其能充分站在公益角度为患者提供优质的医疗服务，保障公益性导向内部绩效考核的顺 利实施。 根据各地的改革方案，公立医院取消药品加成后，主要通过调整医疗服务价格（80%）、增加政府 投入（10%）、降低医院运行成本（10%）等渠道补偿，平均分担比例是 8：1：1。根据卫健委统 计，2019-2021 年 6 月，全国公立医院取消药品加成减少的总收入为 2988 亿元，其中，通过价格调整补偿 67.8% （2025 亿元），财政补助实际补偿 11.9% （354 亿元），实际自行消化 20.4% （609 亿元）。根据公立医院高质量发展改革目标“十四五”规划，到 2025 年，政府投入占公立 医院的比例将达到 15% ；到 2030 年，政府投入占公立医院的比例将达到 20-30% （2021 年为 10%）。 此外，根据我们的估算，国家医保局自 2018 年以来组织的 9 批集采累计降低医保费用支出约 5000 亿元。如果按 50%返还，预计医保基金有 2500 亿元可以补偿医院。而根据卫健委统计，截至 2022 年 11 月，医保基金补偿医院的金额为 290 亿元。根据卫健委统计，由于价格补偿不到位，叠加疫 情影响，公立医院运行压力持续加大。2021 年全国各省实行医疗服务价格补偿金额：公立医院取消 加成金额>70%的省只有 13 个。此外，2021 年全国各省实现收支平衡的公立医院占比为 62.9%， 比 2020 年降低 8.2 个百分点。因此，我们预计政府将为医院运营提供更多的资金支持，同时医保 留用政策的实施将有助于医院财务实现盈亏平衡。

3）提高公立医院运营效率。在 2021 年，我国已在 11 个省份选择了 14 家大型公立医院开始实施公立医院高质量发展试点，提 出了强化公益性导向到 2025 年的“四个 60%”核心指标：四级手术占比、医疗服务技术收入占医 疗收入比例、人员支出占业务支出比例、人员薪酬固定部分比例。2021 年，根据港大深圳医院的研 究结果，参与试点的四家医院（北京协和医院，四川华西医院、浙大一附院、港大深圳医院）离目 标仍有较大差距。

我们认为，为了实现公立医院高质量发展的四个核心发展指标，公立医院需要提高的运营领域包括 内部财务管理，外部包括在政府支持下进行医疗服务价格调整等。公立医院在实现发展指标的过程 中，我们预计公里医院在内部的 资金组织管理、使用管理、评价管理、信息管理监督管理等运营效 率也将获得提升。

4）医疗服务价格有望持续上升。由于公平、效率和福利成为公立医疗机构的运营目标，因此动态调整医疗服务价格成为公立医院公 益性改革的重要手段。根据卫健委规划，到 2025 年，全国层面，医疗服务占公立医院收入比例应 达到 35%，综合医改试点省 40%，高质量发展试点医院达到 60%。医疗服务价格调整空间将主要来 自于药品和耗材的价格下降。 成都大学和“医院改革”杂志发布的研究显示，公立医院公益属性的强化会控制医疗费用的不合理 增加，经营属性的强化会推动医疗费用的不合理增加，但适度的经营性行为可以促进公益性的实现， 并控制医疗费用不合理增长。因此，公立医院的公益性与经营性可以相互平衡。医疗服务价格的提 高，有助于提高公立医院的经营性提升公立医院的效率和质量，促进公立医院公益性发展。

5）利好患者就医需求释放。公立医院改革就是要通过提高医疗服务质量满足广大人民群众的医疗需求，实现社会效益和经济效 益的统一。公立医院公益性改革对于进一步缓解“看病难、看病贵”确有成效：主要体现在门诊人 次的增加，分级诊疗、双向转诊的增长（病人根据疾病种类在高等级医院和低等级医院的转诊）， 次均门诊费用的控制和医疗费用药占比的降低；有利于提高医疗服务的可及性，减轻患者直接和间 接经济负担。 患者满意度是影响医院绩效考核的核心指标，它关系到医院的声誉和形象、患者留存和增长、质量 改进以及财务表现等方面。满意的患者更有可能成为忠实的医院用户，建立长期的医患关系。2019 年 5 月，上海海军军医大学一项研究结果显示，从患者角度看，当前公立医院的医疗效率水平不足 以体现公立医院的公益性。研究结果还显示，提高就诊环境效率、加强对医生合理用药和合理检查 的监督控制是患者认为公立医院最需要强化的公益性职能。2022 年 1 月，《医院评价》发布了一 项对于北京市属三级公立医院公益性水平的研究，研究者构建了 SBM 模型（Slack Based Model） 综合指数。研究结果显示，2013-2018 年，北京公立医院推广公益性改革以后，患者满意度一直呈 上升趋势。然而，研究也显示，2013-2018 年，北京市公立医院虽然费用控制得到加强，但是资源 效率、收支结构仍处于较低水平，合理用药也呈现下滑趋势，说明政府有可能会重新评估改革政策。

国家卫健委高度重视老百姓的看病就医体验和服务过程的质量改善，连续实施了改善医疗服务行动 计划，今年启动实施了为期三年的“改善就医感受、提升患者体验”的主题活动。卫健委围绕诊前、 诊中、诊后全面推进 6 个方面 20 项举措的改革。高质量的医疗服务有望带来就医需求的释放。根 据国家统计局数据，9M23，我国医疗卫生机构总诊疗人次达到了 51.1 亿，同比 2019 年增长了 12.4%；9M23，我国医疗卫生机构的出院人次达到了 2.2 亿，与同比 2019 年增长了 15.8%。从病 床使用率来看，5M23，全国三级医院为 92.1%、基层卫生机构 52.1%、乡镇卫生院为 56.5%；对比 5M19，全国三级医院为 98.8%、基层卫生机构 54.1%、乡镇卫生院为 63.8%。患者就医人数提高而 病床使用率降低，显示医院经营效率的提升。 我国医药卫生体制改革的关键在于实现公立医院公益性回归，这不仅关系到医药卫生事业的发展， 也有助于缓解目前的医患关系，有助于构建和谐社会。我国的公立医院公益性最终目标是在健全的 政府财政投入补偿机制和监督管理体制下，解决群众的基本医疗需求，提高公立医院的医疗服务质 量。

3.2 处方外流：批零一体化的商业公司有望获益

所谓处方外流，按照通常的理解，就是将原本在医疗机构内发生的处方配药工作转由药品流通企业 或社会药房来承担。与之相对应的概念，是处方流转和处方零售。处方流转可以理解为医院的处方 信息共享，能实现看病、购药、结算信息的互联互通，有利于让患者获得更多就医服务自主权，享 受更多便利。处方药零售是指脱离医院渠道，让患者可以凭借处方在零售渠道买到所需的处方药， 包括线上和线下两种零售渠道。因此，处方外流是市场发展趋势，处方流转是处方外流的方式之一， 而处方零售则是处方流转落地实现方式。 中国自 2009 年以来一直在推进医药分离，推进处方外流是“医药分离”下的一项重要的医改政策。 处方外流是“双通道”落地必经路径，也是大势所趋。目前，在现有制度下，处方外流存在 5 种模 式：院边店模式、药诊店模式、D 目标价模式、平台互联网医疗模式、处方流转模式。

在未来的几年里，无论院内或院外，医保仍然会是处方药最大的买方。因此，国家推进处方外流的 政策，比如“双通道”、“零售药房医保统筹”，其业务的源头仍然在诊疗端而不是零售端，因此 医疗机构，而非零售，仍旧是处方外流政策的最大受益方。虽然以双通道和医保统筹账户开放零售 药房购药等政策将刺激患者在零售渠道购药，我们注意到，目前患者仍然更愿意选择在医院内配药， 而患者选择不在医院配药的原因主要有：医疗机构无相关药品；取药窗口出现排长队；慢病长期用 药患者的续方。因此，零售药房短期内很难从处方外流中获得较大收益。 目前，优先满足患者购药的可及性是大部分地区医保局近阶段重点工作之一。近期，上海已启动试 点互联网药店医保支付工作，但目前看药品仅限于医保 OTC 药物，且可通过医保个人账户支付。我 们认为，短期内互联网平台型公司在医保支付上仍比较难以获得大规模突破。因为，平台型公司本 质上提供的是购药功能，并不承接处方外流，是患者个人自我处方行为。我们认为，只有改变零售端的医保报销政策才能真正促进患者自发的处方外流行为。比如，湖南省规定，“参保人员凭处方 到定点零售药店配药，执行与基层医疗机构相同待遇报销政策，不设起付标准，政策范围内药品费 用按 70%比例支付”，江西省规定“定点零售药店门诊统筹执行基层医疗机构相同的医保待遇政 策”。随着各省医保利好零售端报销政策的推进，预计长期来看，处方外流仍能为医药零售市场贡 献新的增量。

对于医保部门来说，其医疗服务第三方购买者的角色决定了必须根据医疗服务模式的发展变化，及 时调整完善医保支付方式，从而有效发挥医保基金战略性购买的作用。处方外流是解决分级诊疗的 关键步骤，也是 2024 年医疗改革的重点环节。我们认为，处方外流的推进，不仅将改变药品分销 渠道，也将给药企的营销策略带来深刻改变。 处方流转在中国经历了四个发展阶段：第一阶段（手写处方），第二阶段（电子处方），第三阶段 （医生多点执业），第四阶段（医保统筹报销制度改革，配合“双通道”和“门诊统筹”、“长处 方”等政策）。在第一阶段，医院内部产生的自费药房由于合规问题很多已经关闭了。在第二阶 段，院边店和 D 目标价药房开始蓬勃发展，而药企也开始了以医院/医生为中心的营销模式。第三 阶段开始后，药企的营销模式也开始转变为“以医生为中心+多平台+多终端”方式。目前，处方流 转已经进入第四阶段，我们认为处方药销售将更贴近患者，而医生诊疗仍是营销核心。我们认为， 与零售药房相比，拥有医院渠道的“批零一体化”医药商业公司有望在新的处方流转模式中获益。