惠民保创新药覆盖、保障现状及支付贡献有哪些？

惠民保对创新药的覆盖与报销仍较为局限。

1.特药责任对疾病的覆盖

总体疾病覆盖上，对于世卫组织定义的 121 种高负担疾病，仍有约 90 种疾病未被任何 一个城市惠民保覆盖；对于国家罕见病目录所列的 121 种罕见病，仍有约 102 种疾病未被任 何一种惠民保覆盖。 单个惠民保产品仅有 19 种疾病（中位数）能被“特药责任”覆盖，且被覆盖疾病以肿 瘤以及罕见病为主。

惠民保“特药责任”对疾病的覆盖呈现较大的两极分化特点。肿瘤领域内，部分发病率 高、知晓度高的癌种得到广泛的覆盖（如肺癌、乳腺癌等得到超过 50 种惠民保特药责任的 覆盖），而一些临床未满足、需求高、但民众知晓度可能较低的癌种仅在小于 10 个惠民保 中得到覆盖（如胰腺癌）；从罕见病的覆盖程度上看，大部分罕见病仅得到小于 10 个惠民 保的覆盖，呈现出明显的长尾现象；许多对社会造成较大疾病负担的慢性病基本难以得到覆 盖。

根据惠民保的特药清单所针对的疾病来定义惠民保对疾病的覆盖情况，在 WHO 定义疾 病负担最高的 121 种疾病中，被至少一个惠民保覆盖的有 31 种疾病（附录一）。其中，被 1-9 个惠民保覆盖的有 13 种疾病，被 10-19 个惠民保覆盖的有 2 种疾病，被 20-49 个惠民 保覆盖的有 3 种疾病，被超过 50 个惠民保覆盖的仅 13 种疾病。 而在国家罕见病目录中所列的 121 种罕见病中，仅共有 18 种被惠民保覆盖。其中，被 1-9 个惠民保覆盖的有 10 种罕见病，被 10-19 个惠民保覆盖的有 5 种罕见病，被 20-49 个 惠民保覆盖的有 3 种罕见病，没有任何罕见病被超过 50 个惠民保覆盖。

2.特药责任对药品品种的覆盖

 从药品品种的覆盖数量上看，部分城市惠民保产品覆盖的药品数量较高，有的多达 120 种，但平均而言（中位数）单个惠民保项目仅覆盖约 20 种药品，这种现象可能导致城市惠 民保医疗保障不足。

在药品覆盖上，也体现明显的长尾现象，80%以上的药品仅仅进入了不到 10 个城市惠 民保项目。而且被超过 20 个惠民保产品覆盖的 52 个药品均为肿瘤领域产品。 图 十四 按各类创新药覆盖的惠民保产品数量分布（N=138 款惠民保产品

在治疗领域上看，药品品种的覆盖高度集中于肿瘤和罕见病领域，绝大多数惠民保产品 的药品覆盖都以肿瘤产品为主。

从药品的生产厂商看，目前被惠民保覆盖的药品以进口药品为主，更多的覆盖了相对高 额药品，为患者减轻支付负担。

3.特药责任的报销水平

在报销水平上，现有的城市惠民保项目对有既往症人群的报销比例明显更低，可能无法 对这部分人群提供足够保障。虽然既往症和非既往症人群的免赔额基本相同，但大部分惠民 保针对既往症人群报销比例（20-40%）明显低于非既往症人群（60-80%）。对于自付负担 较高的患者，仅 20-40%的报销比例很难能够帮助患者将自付支出部分降低到 25%以下。而 《“健康中国 2030”规划纲要》则提出，到 2030 年要将个人现金支出占整体卫生总支出比例降 低到 25%。

一方面，持续提升惠民保对创新药、尤其是既往症人群的报销比例对惠民保发挥有效的补充 作用至关重要；另一方面，加强惠民保与医保的衔接，以及综合其他创新支付方式与惠民保的衔 接，降低患者的总体治疗负担也应是未来探索的方向。

目前，部分创新药在被纳入医保前，只有借助患者援助项目（PAP），城市惠民保才 能将患者自付比例降到 25%以下。例如，某创新药产品适应症为卵巢癌等癌症，在纳入医保 前无 PAP 情况下年治疗费用大约 91.2 万元，除去 PAP 用药，其余年治疗费用大约 30 万 元，惠民保支付 8.4 万元、患者自付部分为 21.6 万元，占比 24%；纳入医保后，该产品年治疗费用大约 16.7 万元，其中医保支付 11.7 万元、惠民保支付约 1 万元、患者支付约 4 万 元，占比 25%。通过惠民保与其他支付方案的结合才能有效将个人负担费用降低到 25%以 下。

3.惠民保对创新药支付的贡献

目前，由于在疾病、品种覆盖、以及报销比例上的局限，城市惠民保对创新药支付贡献 依然较小，基本医保仍是最主要的医疗保障体系。从药品角度看，城市惠民保覆盖的医保目 录外药品的平均销售额明显低于医保目录内药品。 截至 2019 年 1 月，尚有约 270 种主要西药品种在专利期，其中肿瘤药品 82 个、罕见病 28 个、其他治疗领域产品 160 个，其中基本医保大概列入约一半的药品。绝大部分未被医 保覆盖的肿瘤和罕见病创新药或多或少得到了惠民保的覆盖，但有 43%的其他药品目前仍未 被医保或者惠民保覆盖。

2021 年专利药药品市场规模约 1200 亿元，其中医保列入产品的销售额占比约为 89%， 被惠民保额外覆盖（任何一个惠民保）的非医保产品销售额占比仅约为 8%。从平均药品的 销售额上看，城市惠民保覆盖药品的年销售额远低于医保目录内药品，目前对医保的补充作 用还比较有限。

另外，“特药责任”的实际赔付情况也是衡量惠民保对创新药实际支付贡献的关键因 素。目前针对“特药责任”的赔付数据透明度非常低，据不完全统计，仅有 10 余款惠民保 产品公布特药责任的具体理赔金额。从杭州、上海、无锡、舟山、绍兴、嘉兴、深圳和湖州 八地的城市惠民保产品来看，特药责任仅占赔付支出总额的一小部分，特药赔付金额在赔付 总额中的占比最高为 8.7%（上海）、最低的湖州仅为 3.4%。

目前城市惠民保在创新药保障上的局限来源于四个核心挑战： 一是针对覆盖创新药的精算数据不足，包括数据缺乏、数据分散和数据积累时间短。缺 乏的数据包括疾病的流行病学数据，特别是罕见病的相关数据、药品实际使用情况历史数据 等。而现有的数据也分散在药企、TPA、医保局等不同利益相关方，未形成成熟的数据共享 机制。同时由于城市惠民保整体运营时间短，数据积累不足。

二是缺乏针对创新药支付的合理模式。在目前的合作中，一方面保险公司担心赔付支出 过高或风险不可控、而药企则担心赔付率偏低不能够有效提升药品可及性。因此，在保险公 司和药企之间缺乏双赢的创新支付模式。 三是城市惠民保缺乏明确的特药清单设计指导原则，部分特药清单的制定过程专业性不 足，未与基本医保目录形成联动、未充分考虑当地疾病特点、或未充分考虑临床、药物创新 性和药物经济学价值等。 四是设计医疗健康保险的保司及第三方公司对特药缺乏了解，无论是药品的有效性和安 全性数据还是临床急需性都缺乏专业知识来做出全面判断。