DRG、DIP支付方式改革发展进程如何？

三年行动计划实现四方面全覆盖。

我国 DRG/DIP 医保付费改革可大体分为前期探索、政策试点及全面推广三大阶段。 2009 年是中国新医改元年，国务院发布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改 革的意见》，鼓励各地积极探索实行按人头付费，按病种付费，总额预付等方式， 开展多种形式的先行试点，探索有效的实现途径。2011 年 5 月，人社部《关于进一 步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63 号），指出“结合基 金收支预算管理加强总额控制”是推进付费方式改革的任务目标，DRG/DIP 医保付 费改革进入前期探索阶段。 2017 年 6 月，国务院发布《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改 革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号），提出重点推行按病种分组（DRG）付费， 实现多元复合的医保支付方式，拉开医保付费改革试点工作的大幕；

2018 年底，国 家医保局正式启动 DRG 付费准备工作；2019 年 5 月，全国共 30 个城市被纳入 DRG 付费方式改革试点范围，覆盖 29 个省份，标志着从国家层面纵深推进医保支付方式 改革；2020 年 10 月，国家医保局发布《区域点数法总额预算和病种分值付费试点 工作方案》，71 个城市被纳入试点范围，并要求 2021 年底前，全部试点地区进入 实际付费阶段。截止 2022 年，共有 206 个统筹地区实现 DRG/DIP 支付方式改革实 际付费。实际付费地区中，按 DRG/DIP 付费的定点医疗机构达到 52%，病种覆盖范 围达到 78%，按 DRG/DIP 付费的医保基金支出占统筹地区内医保基金住院支出比 例达到 77%。

2021 年 11 月，国家医保局印发了《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，要求 从 2022 到 2024 年，全面完成 DRG/DIP 付费方式改革任务，推动医保高质量发展， DRG/DIP 支付方式改革从“30+71”试点转为全面推广阶段。三年计划推进 DRG/DIP 改革全面开展，全国范围全覆盖指日可待。《DRG/DIP 支 付方式改革三年行动计划》指出，从 2022 到 2024 年，要实现统筹地区、医疗机构、 病种分组、医保基金四个方面全面覆盖，推动 DRG/DIP 支付方式改革实现从局部向 全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。

在 2024 年底，各省要实现 DRG/DIP 付费在统筹地区和医疗机构的 100%覆盖，病组入组率达到 90%以上，基 金总额预算覆盖率超过 70%。在该计划的指导下，各省依据省内 DRG/DIP 付费改 革进程，制定省内 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划，确立 DRG/DIP 付费改革 的任务目标，目标数据与国家医保局指导文件大体一致。研究总结发现，17 个省市 地区执行国家对于 DRG/DIP 的比例规定，2022 年、2023 年、2024 年地区布局和医 疗机构分别不低于 40%、70%、100%；病种全面覆盖每年进度应分别不低于 70%、 80%、90%；基金总额预算覆盖率不低于 30%、50%、70%。

以往的支付方式较为单一不完善，支付方式改革后，医疗和医药行业整体将回归临 床价值。现在的支付体系所产生的约束作用对商业回归临床价值有积极影响。医疗 服务价格调整与 DRG 的推进有助于形成精准化、标准化的医疗服务。医务人员把 标准化的药品耗材和个体化的患者进行服务对接，加之自身的服务能力，形成精准 化服务。临床价值是医务人员认可的价值，DRG 本质上赋予了医务人员掌握二次分 配的自主权，医务人员也会为此受益，最终驱动 DRG 支付体系更贴近于临床价值。

DRG 实施后，从门诊和预防到康复与护理，会形成 376 个大类、618 个小类的项目。 商业保险以前是医疗保险的补充，以医保目录内、外作为区分；现在商业保险仍然 是补充，但概念界定转变为以 DRG 支付标准之内的项目和 DRG 标准支付之外的项 目作为区分。在医保报销目录内的疾病范围内，若支付标准并不符合，未来将有更 多可能纳入商业保险范畴，未来溢出的医疗服务有望由商业健康险承接。

在国家三级公立医院考核中，DRG 可以作为一项重要的考核指标，可以在医院管理、 医生诊疗水平、医院经济效益中发挥左右。整个 DRG 绩效考核核心指标体系围绕 医疗服务、医疗效率和医疗安全三个维度，引导医疗服务机构的战略定位、学科建 设、效益增长、绩效分配，尤其绩效管理是医院管理工作中的关键。 作为检验公立医院改革发展成效的一把标尺，国考结果与财政补助、医保支付、绩效工资总量以及院长的薪酬任免、奖惩等直接挂钩，牵动着所有三级公立医院根本 利益。在国家三级公立医院考核中的 55 个指标体系中，许多指标都与 CMI 值有直 接或间接相关，更是直接采用了低风险组的死亡率这一 DRG 评价指标来衡量医疗 质量与安全。未来公立医院会有更强的动力优化执行 DRG 评价指标体系。