商业健康保险社商合作的主要模式有几种？

商业健康保险社商合作的主要模式分为以下三个方面。

1.参与基本医保经办承办

商业保险公司积极参与基本医疗保险、大病保险等业务经办，致力于解决医保 经办机构因体制机制原因的经办能力不足问题。最初从经办新农合业务开始，当前 的经办业务包括：承办大病保险；参与部分长期护理保险试点地区的经办业务；参 与原新农合经办业务，以及部分地区基本医疗保险的部分非核心经办业务，如异地 就医审核、智能监控、驻院代表队伍建设（负责政策宣传、改善就医体验、核实就 医行为等）。

大病保险作为在基本医保的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进 一步保障的一项制度性安排。自2012年国家发改委等六部门联合发布《关于开展 城乡居民大病保险工作的指导意见》明确大病保险制度引入商业保险机构承办以 来，大病保险已是商业保险公司的重要业务。据监管部门数据显示，截至2017年 末，保险公司承保全国90%以上的大病保险业务，服务覆盖全国31个省（区、市）人口达到10.6亿人，较2013年末增长194.4%，保费收入达389亿元，赔付680万 人，大病患者住院医疗费用支付比例平均提高12个百分点。目前整体市场较为集 中，16家险企参与大病保险承办业务中的中国人寿、中国人保、太保寿险和泰康养 老4家保险公司占据的市场份额超过84%。

在一定程度上缓解了大病患者及家庭的经济负担的同时，保险公司承办大病 保险业务也极大地提高了医疗资金的运行效率。但另一方面，在保险公司承办的过 程中，制度衔接、部门信息对接、承办专业性等方面都存在着较为明显的问题。制 度衔接方面，城乡医保统筹、精准扶贫、基本药品目录调整等政策的相继出台，进 一步拓宽了大病医保的保障范围，一定程度上增加了大病医保支出，使得一些险企 出现政策性亏损，也导致险企动力不足。据统计，2017年经办大病业务的64%的地 区、70%的险企都出现了亏损，亏损总额达15亿元。信息对接方面，险企大病医保 信息系统与医院、医保之间的信息系统仍存在一定的缺口，导致险企游离于就医过 程的核心风险管理之外，致使后续数据分析受阻。承办业务专业性不强，一方面， 部分公司仍然采用寿险模式，片面追求保费、追求市场规模，另一方面，部分地区 政府将承办的险企定位于“出纳”的角色，核心管理部分介入程度低，导致未能充 分发挥出其风险管控优势。

商业健康保险经办基本医保是另一个保险公司参与医疗保障体系建设的重要途 径。从经办形式来看，除以浙江建德市等部分地区为代表的保险合同，以北京平谷 模式为代表的共保联办型，大部分险企参与基本医保经办服务均为委托管理模式， 不承担基金风险，基金仍然放在政府财政专户。商业健康保险参与基本医保经办工 作的具体内容通常会因地制宜，因此参与的深度和广度各个地方都有所区别。在 参与深度方面，根据各地经办资源短缺程度等因素，有些地区险企会整体接管基本 医保相关制度的经办服务，多为新农合业务，也有少数城镇居民医保、城乡居民医 保和城镇职工医保业务；有些地区则仅将一些案件审核、医疗费用调查工作交由险 企。从经办规模来看，2010年至2015年9月底，保险业累计受托管理医保基金860 亿元，支付补偿金550亿元；商业保险保费收入711亿元，支付赔款575亿元，累计 服务超过3亿人次。经办基本医保的商业健康保险也较为集中，中国人寿在基本医保经 办业务中的市场占有率超过90%，人保财险、人保健康、太平洋寿险等位列其后。

但是，与大病保险承办业务相同，在经办基本医保实践中也面临一系列问题。 首先顶层设计缺失，国家文件仅作原则性规定，实际执行地区政府政策各异，导致 险企的参与运营成本较高。其次，险企经办管理服务费缺乏稳固保障，现阶段还存 在一定程度行政指令式工作方法，如出现零管理费、在中标管理费标准基础上二次 下压标准等做法，影响了险企的参与积极性。最后，部分地区政府习惯于自己办理 各类医疗保险的核心部分，客观上也挤占了险企的发展空间。

无论是险企承办大病医保还是经办基本医保，都一定程度上提高了医保的运营 效率，提升了人民群众的医疗保障水平和服务体验，健全了我国多层次医疗保障体 系。但是，受限于制度不完善、各部门信息不对称、专业化能力等各方因素，险企 尚未通过参与承办、经办业务介入医保管理核心体系，也未能充分发挥出险企的风 控和精算优势。

2.社商合作推出普惠型城市补充险，探索健康扶贫新途径

险企参与基本医保经办承办，基本上还是协助政府在基本医保的政策框架和保 障范围之内做文章。作为基本医疗保险待遇范围外费用保障的主要承担者，部分险 企开始积极探索与政府的社商合作新模式，开发与基本医保紧密衔接的商业补充险 产品，织牢织密健康保障网络。

3.融合公立医疗服务体系，推动医改进程

如前所述，国外政府医保（例如德国或者美国）在引入险企成承办补充保险 时，也会委托险企通过管理式医疗模式对患者进行管理。借鉴其成功经验，国内部 分险企在参与地方医保承办的过程中，积极参与推动地方医疗服务体系升级，向整 合式医疗体系发展。

黄骅市政府与商业保险公司的合作是这方面的重要探索和参考案例。2016 年，在当地卫健、医保以及财政等多部门的协同下，黄骅市引入了太平洋保险开展 政企合作，把保险企业作为助推整合式医疗的第三方，探索以预防为基础、以健康 为中心的整合医疗服务，为医疗资源较为匮乏的农村地区的提供解决方案。

太平洋保险在与黄骅政府合作中优势互补，发挥企业的大数据分析、慢病管理 体系设计和健康险产品设计等专业优势，并探索利用绩效考核和激励手段来推动基 层医生的参与。

根据太平洋保险的项目评估来看，双方合作取得了初步成效。从患者端来看， 患者体验改善，患者签约率较高，转外就医和次均费用有所下降，分级诊疗的就医 秩序初步形成。从医疗端来看，双向转诊体系运转较为通畅，家庭医生的收入得到 了增加，分级诊疗制度初步建立。从医保端来看，推进整合式医疗后，黄骅市因病 致贫、返贫率以及大病保险支出比例显著降低。从黄骅案例的经验可以看到，商 业健康保险在参与地方医保经办的过程中，可以更深入的参与到医改的不同环节， 利用专业化运营、市场激励手段、先进医疗技术等优势，来推动医疗服务体系的升 级。在此基础上，医保可考虑与险企建立共享健康风险和利益的激励机制，对预防 和健康促进的服务给予额外的绩效奖励，顺应国家医保支付方式改革的内容，逐步将按项目支付改革为按绩效支付。