生物医药行业商业医疗险报告三：探索受益于商业医疗险发展的细分赛道.pdf

生物医药行业商业医疗险报告三：探索受益于商业医疗险发展的细分赛道。政策利好医疗险发展，资金增量具备潜力。2009年以来政策持续支持建立多层次医疗保障体系，发展商业健康险，同时自2020年以 来持续推动医保数据与商保共享，2024年底会议明确医保数据与商保公司进行合作，数据共享进入落地阶段。 《商业医疗险报告二： 他山之石，辩证看待美国健康管理医疗模式》通过分析商业医疗险面临问题以及梳理美国管理式医疗模式，认为若实现医保数据共 享，从需求端看在带病体、老年群体投保方面，从供给端看在特药保障范围、免赔额设置等方面将有改善，此外，我们认为支持商 业医疗发展政策将持续推进，或有可能在保费支付、产品设计、理赔目录、DRG考核范围等方面有所进展。资金增量方面，根据测算， 我们认为在中性预期下2030年赔付规模可达到4715.66亿元，医疗险赋能医疗行业颇具潜力。

资金增量沛雨甘霖，创新药及DTP药房或受益。现行DRG政策下，医疗机构端使用创新药械动力不足，创新药上市后经过国谈降价， 入院仍存在难度，院外渠道或为新路径。而多元支付体系，如作为第三方管理服务的公司，主要负责处理理赔、搭建医疗服务网络、 安排医疗费用结算的TPA，和主要销售新特药（创新、特效的高价值药物），解决肿瘤、罕见病用药等刚需问题的DTP药房也将受益。 根据中国商业健康险创新药支付白皮书2024数据商业健康险对创新药支付数据从2020年的11亿元增长至2023年的22亿元，复合增速 达27.8%，2023年商业健康险对创新药的支付总额约为74亿元，仅占创新药整体市场的5.3%，医疗险对创新药支付规模持续增长，渗 透率提升空间大。与此同时，商业医疗险赔付药品品类逐渐增长，覆盖范围广，且逐渐强调特药责任，我们认为商业健康险对新特 药支付力度持续提升，有望成为支付增量。

创新器械及高端医疗服务或受益于商保发展，支付方式尚未明朗。而对于创新器械，大部分使用场景为院内，使用创新器械时或可 完全通过商保报销，从而不计入药耗占比考核；对于医疗服务机构，通过分析美国梅奥诊所的收入结构构成，我们认为具备医疗实 力、可提供高端服务的民营医疗机构或可受益。