商业医疗险行业《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》深度解析：商业医疗险迎来新机遇，分红型重疾或重登舞台.pdf

商业医疗险行业《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》深度解析：商业医疗险迎来新机遇，分红型重疾或重登舞台。事件：金监总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，政策思路一脉相承，健康险高质量发展是践行“新国十条”的必经之路。2024年 “新国十条”明确，提升健康险服务保障水平和探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息交互等。近期，金监总局上海局联合当地多部 门发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，深化创新药械支付机制创新。

亮点1：探索支持分红型长期健康险发展。政策中提到“支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务”。近年来，随着中国人身保险业重 大疾病经验发生率表经过多轮更新，分红险精算定价亦历经多次改革后标准逐步统一，销售管理、信息披露和消费者权益保护制度日渐完善，给与分红 险重疾创设提供基础。目前国内重疾险多为终身寿险（分红型），附加提前给付重大疾病保险组合。而中国香港地区的分红型重疾险近年来发展良好， 也为内地开展类似业务提供了借鉴。不过相比当前2.0%传统险预定利率，1.75%分红险预定利率定价下，分红型重疾险的保费会高于普通型重疾险。

亮点2：“个人账户式长期医疗险”打开细则想象空间。政策中提到“支持开展个人账户式长期医疗保险业务，丰富服务形态”，2024年居民医保基金 收入11180.91亿元，支出10661.49亿元，收支增速差压力较大。我们预计，与当前市面上常见的消费型长期医疗保险不同，所谓“个人账户式”长期医 疗保险更强调“个人账户”的资金积累作用，用以支付医保报销之后的自付和自费部分。我们预计后续将鼓励商业医疗险将更多的医疗新技术、新药品、 新器械纳入保障范围，让商保可以发挥更大的作用。相信在不远的未来，医保+商保的组合会成为我国绝大多数居民的“基本标配” 。

亮点3：发展商保支付功能，减轻医保和个人支付压力并支持创新药械发展。政策中提到“支持与药械企业建立联动合作机制，探索按照市场化原则自主 协商谈判、按疗效付费等创新药械多元化支付方式”。2025年7月，国家医保局发布了《支持创新药高质量发展的若干措施》，增设商业健康保险创新 药品目录，也就是形成基本医疗“保基本”，商业健康保险“保精准”的格局，这为商业健康险的发展开辟了更广阔的发展空间。商保创新药目录的制 度定位非常明确：重点覆盖那些创新程度高、临床价值大、患者受益显著但尚未纳入基本医保的品种，为商业健康保险参与创新药保障提供标准化、制 度化的入口。2024年商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124亿元，约占创新药市场规模的7.7%，未来仍有提升空间。

亮点4：打通数据链条，促进多方协同合作。政策中提到“监管部门、保险行业组织和信息共享平台推进跨行业、跨部门信息互通和联动赋能，推动商业 医疗保险快赔直赔取得突破性进展”。在DRG/DIP付费模式下，商业健康保险需要找到目标人群产品定位。

亮点5：给与专业健康险公司发展支撑。政策中提到“支持监管评级良好的健康保险公司，试点提高健康管理在健康保险产品净保费中的成本分摊比例上 限，试点健康保险与人寿保险组合销售，更好满足消费者综合保障需求，相关产品依法报送备案”。此前《健康保险管理办法》明确，保险公司开展健 康管理服务的，有关健康管理服务内容可以在保险合同条款中列明，也可以另行签订健康管理服务合同。健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成 本不得超过净保险费的20%。健康管理服务未来有望成为专业健康险公司的独特优势，一定程度上解决在业务领域与传统产寿险重叠竞争压力，健康管 理服务助力从“保健康人”到“保人健康”。