医保改革专题报告:推进思路与政策展望.pdf
- 上传者:子虚乌有
- 时间:2023/12/07
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医保改革专题报告:推进思路与政策展望。中国式现代化下,医保改革纵深推进,“开源”、“节流”或是两大主线。 党的二十大报告提出“中国式现代化”,其中“全体人民共同富裕的现代 化”、“人口规模巨大的现代化”的重要内涵对医保改革提出了更高要求。 同时,我国老龄少子化问题日趋严峻,医疗保障财务风险日益加大。而医 保的首要功能是保障,需要考虑医保基金的可持续运行,我们认为“开源”、 “节流”或是两大改革主线。其中,“节流”即控费降价两路并进、增强 医保基金使用效率,关注 DRG/DIP、带量采购和医保谈判。“开源”即健 全筹资运行机制,同时加快构建多层次医疗保障体系。
DRG/DIP:预计到 2024 年底将实现全国覆盖,帮助提升医保基金使用效 率,同时以精细化管理赋能公立医院高质量发展。我们认为 DRG/DIP 改革 或带来以下三大影响,一是提升医院服务效率,同时助推形成分级诊疗格 局;二是新诊疗、新消费、国产化等方向可能相对受益;三是撬动百亿级 信息化系统建设需求,中性情形下预计 DRG/DIP 院端系统建设费用为 141 亿元左右。但是,改革初期需完善规则设计,避免成本核算压力转移带来 的“副作用”,比如实行“除外支付”支持创新药械、建立再入院率指标 奖惩机制、DRG 联动带量采购等。
带量采购:腾笼换鸟的重要抓手,原则上应采尽采。(1)药品。具体来看: 化学药集采方案走向成熟,对仿制药冲击基本结束,传统药企加速创新转 型。伴随过评药品数量日益增多,预计国采力度保持稳定、省采力度或进 一步稳步提高。生物药集采规则需结合药品特点,单抗药或被率先纳入。 中成药集采规则相对温和,且独家品种具有竞争壁垒,影响或有限。(2) 高值耗材:四轮国采规则持续优化、价格降幅也更加温和,后续冠脉药物 球囊等其他应用较广、仍有价格空间的品种也有可能被逐步纳入集采。(3) IVD:安徽牵头开展的 25 省体外诊断试剂联盟集采已经正式启动,重点聚 焦免疫诊断领域下的化学发光试剂。
医保谈判:药品价格降幅更趋温和,同时考虑到创新药纳入医保后或能实 现快速放量,预计国产替代进程将加速。当前,医保谈判机制已步入常态 化,呈现谈判结果成功率逐渐提高、创新药纳入医保时间缩短、国产药入 保成功率提高等特征。2023 年国家医保药品目录调整工作已经启动,预计 12 月公布药品目录调整结果,2024 年 1 月正式执行。2023 年新修订的谈 判药品续约规则在支付标准降幅、续约降幅扣减、重新谈判、常规目录、 管理金支出预算额度等方面进一步优化,药品价格降幅更趋温和,利好创 新药行业长期健康发展。
从“开源”角度看,预计持续健全筹资运行机制,同时加快多层次医疗保 障体系建设。一方面,筹资机制是决定医保基金保障能力及可持续性强弱 的基础,包括城乡居民医保缴费水平、筹资分担、基准费率等制度或将进 一步完善。另一方面,增强商业健康保险补足作用,加快构建多层次医疗 保障体系。其中,税优健康险新规对产品范围、被保险人范围、投保方式 等方面进行优化,或提高险企参与热情,迎来市场需求扩容。
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